[의료실비보험] '종합입원의료비' 이제는 아시겠죠? 보장성보험 / ASSET 2013. 11. 7. 12:31

나는 보험쟁이다.  지금도 예전도 앞으로도...

보험쟁이로서 하나 팁을주면..

세상에 사망보험금도되면서 연금도되는 그런 기가막힌 상품은 없다고보면된다

정말 좋으면 국가차원에서 장려할꺼임...아마...

연금은 연금이고

보장은 보장임

▣ 종합입원의료비에서 보상하는거 살펴보기

 

종합입원의료비는 '질병입원의료비' 와 '상해입원의료비' 담보를 묶어놓은 거라고 보시면 됩니다.
그래서 질병이나 상해로 입원해서 치료 받은 경우 각각 5,000만원 한도로 실비 90% 보상합니다.
100% 아니기에 10% 내가 부담하는 금액은 연간 최대 200만원까지 입니다.

예를들어, 병원비가 4,000만원 나왔다면 내가 부담하는 10%는 400만원이 아닌 200만원 이라는 겁니다.
질병과 상해를 포함해서 연간 200만원이기에 따로 가입하는것보다 종합으로 묶는게 유리합니다.

입원치료시 실비 90% 보상하는데 한가지 유의하실 부분이 병실료입니다.
기준병실(국민건강보험 적용이 되는 다인실)이라고 해서 통상 6인실로 보면 되는데 병원별로 다릅니다.
기준병실에 입원하면 관계없는데, 상급병실(특실,1~4인실)에 입원하면 차액의 50%만 보상됩니다.

예를들어, 6인실(기준병실) 하루 1만원이고 1인실 하루 15만원으로 가정해서 1인실에 입원하면 
15만원-1만원= 14만원의 50%= 7만원 보상한다는 건데, 그 금액은 하루 최대 10만원까지 입니다.

그런데, 국민건강보험법의 적용을 받지 못하는 경우에는 실비 40% 보상합니다.
이 경우는 국민건강보험료 장기체납/해외사고/현역장병/교도소수감/요양급여 거치지 않은 경우입니다.

동일한 질병이나 상해로 입원치료를 받은 경우에는 최초 입원일로부터 365일(1년)간 보상합니다.
그런데 동일한 질병이나 상해가 재발되거나 장기적으로 치료를 요할 경우에는 어떻게 될까요?
이런경우 면책기간(보상하지 않는 기간)이 90일 있습니다.
12개월 보상하고 3개월 보상안하고 다시 12개월 보상하고 3개월 보상안하고,,,

간혹, 진료비세부내역서 보내주시는 분들 중 병원관계자나 가족분들 경우 의료비를 감면받고 계신데요.
보상받는 건 감면전의 실비에 대해 90% 보상해 주는 겁니다.
왜냐하면, 병원의 직원 복리후생제도이기 때문에 감면받은 금액에 대해 보험사에서 보상해주는건 형평성에 어긋나죠.

보험가입전 진단받은 질병이 있다 하더라도, 가입후 5년동안 치료사실이 없을경우 보상해 드립니다.
단, 가입후 5년동안 실효되거나 계약해지가 발생하면 안되죠.
만약 실효가 되어 부활한 경우(계약을 살린 경우) 그 날부터 다시 5년이 지나야 보상된답니다.

▣ 종합입원의료비에서 보상 안하는거 살펴보기

 

종합입원의료비다 보니, 질병과 상해로 구분하여 보상하지 않는것에 대해 설명해 드릴텐데요.
둘다 공통적으로 보상안되는 것부터 말씀 드릴께요.

한의원이나 치과치료 받을 시 비급여 항목은 보상안됩니다.
반대로 급여(국민건강보험 적용되는 부분) 항목은 보상해 드립니다.
사실상 한의원이나 치과의 경우 비급여(국민건강보험 적용안되는 부분) 항목이 대다수여서 
보상되는 것은 미비하다고 보시면 됩니다.

또한, 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용은 보상안됩니다.
모든 의료실비 담보는 건강검진, 예방목적의 검사비용은 보상되지 않기 때문에
MRI/CT 같은 검사를 의사의 소견에 의해 시행했는데 검사결과 이상이 있으면 당연히 보상이 되며,
이상 없을 시(말그대로 정상)에는 의사소견서(의사가 임상적 추정에 의해 검사를 시행했다는 내용)가 있어야
건강검진 목적으로 검사를 받지 않았다고 증명할 수 있겠죠?

의치, 의수족, 의안, 안경, 보청기, 목발, 팔걸이, 보조기 같은 
진료재료의 구입 및 대체비용은 보상 안됩니다.  
만약, 치아가 손상되어 임플란트나 틀니 같은 의치로 대체해도 안된다는 겁니다.

그리고, 해외 의료기관에서 발생한 의료비는 보상되지 않습니다.
일반적으로 여행갈 때 여행자보험은 대다수 가입하시기에 큰 문제는 되지 않습니다.


다음은 상해관련해서 보상하지 않는 몇가지를 말씀 드리겠습니다.

직업/직무/동호회 활동목적으로 
전문등반, 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩으로 인한 사고는 보상안됩니다.

동호회 활동목적이라는 것은 주기적으로 특정 단체에 소속되어 활동하는 것을 의미하기에 이런 경우 보상안됩니다.
그럼 직업과 직무의 차이는 무엇일까요?

직업: 생계를 유지하기 위해 자신의 적성과 능력에 따라 일정한 기간동안 계속하여 종사하는 일 <br />직무: 직책이나 직업상에서 책임을 지고 담당하여 맡은 일<br />

다음은, 선박승무원/어부/사공/선박근무자가 선박에 탑승하여 사고가 난 경우 보상안됩니다.

끝으로, 자동차사고와 산재사고 시 각 보험으로 처리한 비용은 보상안됩니다.
혹시나 본인부담 비용이 발생했는데 국민건강보험 적용을 받지 못한다면 40% 보상됩니다.

다음은 질병관련해서 보상안하는것이 무엇인지 살펴보겠습니다.
먼저 질병명과 분류코드로 알아보겠습니다.

1. 정신과질환 및 행동장애(F04~F99)
   - 정신과질환은 보상안되는데, 치매(F00~F03)로 인한 입원 치료는 보상됩니다.  

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98)
3. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00~O99)
   - 임신/출산/유산/불임관련해서는 안됩니다.  흔히 제왕절개 수술은 안된다는 겁니다.

4. 선천성 뇌질환(Q00-Q04)
   - 선천성질환(Q00~Q99) 중에서 선천적인 뇌질환만 보상 안된다는 겁니다.

5. 비만(E66)
 
6. 비뇨기계 장애(N39, R32)
   - 여성분들이 요실금으로 수술하면 보상 안된다는 겁니다.  
      과거에는 요실금(N39)만 안됐는데, 현재는 상세불명의 요실금(R32)도 안됩니다.
 
7. 직장, 항문관련질환(I84, K60~K62) 중 요양급여에 해당하지 않는부분
   - 흔히 치질이라고 보시면 되는데 요양급여는 되고 비급여 부분은 보상 안된다는 겁니다.
 

다음은, 아래 목적의 치료는 보상 안된다는 건데 어떤것인지 알아보겠습니다.
1. 건강검진, 예방접종, 인공유산
2. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술
    (체내,체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 비용
3. 단순한 피로 또는 권태
4. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
5. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음, 단순 포경(phimosis), 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 
    제9조 제1항에 의한 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등
나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
> 외모개선 목적이나 성형에 관련된 수술은 보상 안됩니다.
   라항에 보면 하지정맥류 수술을 성형외과에서 하면 외모개선목적으로 보는 경우가 많으니 이점 유의하세요.