[의료실비보험] '질병통원의료비' 이제는 아시겠죠? 보장성보험 / ASSET

질병통원의료비란..

아파서 병원간거

끝

아..아래정보는 2013년에 작성했던거 옮기는거라
요즘꺼랑은 차이가 있을수도있지만
근본적인 

질병 = 아픈거

는 변함없음

▣ 질병통원의료비에서 보상하는거 살펴보기

 

질병통원의료비란, 아파서 통원 치료시 하루에 30만원 한도로 실비 100% 보상하는 담보입니다.
단, 병원 또는 약국을 통원할 시 1년동안 180회의 횟수 제한이 있는데요.
대략, 이틀에 한번 꼴로 최대한 이용할 수 있다는 겁니다.

그런데, 하루에 병원과 약국별로 해당금액을 공제하고(빼고) 지급해 준다는데요.
병원은 1/2/3차 요양기관별로 1만원/1만5천원/2만원을 공제하고 약국은 8천원을 공제합니다.

병원을 1/2/3차로 나누는 기준은 1차는 의원/2차는 병원,종합병원/3차는 상급종합병원입니다.
병원간판에 의원이란 말이 들어가 있으면 1만원 공제로 보면 되고,
동네병원은 2차로 보면 되는데, 애매한 건 2/3차(1만5천원/2만원 공제)의 종합병원 구분일 텐데요.

3차 요양기관(상급종합병원)은 그 수가 적기에 아래 종합병원이 아니면 2차(1만5천원공제)라고 보시면 됩니다.
                                                                  
                                                     <3차 종합전문요양기관 지정 현황>
* 수도권 (17)
가톨릭대학교강남성모병원, 가톨릭대학교성모병원(여의도), 경희대의과대학부속병원, 고려대의대부속구로병원, 고려대의과대학부속병원(안암), 삼성생명공익재단삼성서울병원, 삼성의료재단강북삼성병원, 서울대학교병원, 서울아산병원, 순천향의대부속순천향병원, 연세대의대세브란스병원, 연세대의대영동세브란스병원, 이화여대부속목동병원, 인제대부속상계백병원, 인제대학부속백병원, 중앙대학교병원, 한양대학교병원

* 경기 서부권(5)
의료법인길의료재단길병원, 인하대학교의과대학부속병원, 순천향대학교부속부천병원, 한림대학교성심병원(평촌), 인제대학교일산백병원

* 경기 남부권(2)
분당서울대학교병원, 아주대학교병원 

* 강원권(2)
연세대학교원주의과대학원주기독병원, 한림대학부속춘천성심병원

* 충북권(1)
충북대학교병원

* 충남권(4)
단국대의과대학부속병원, 순천향대학교부속천안병원, 충남대학교병원, 학교 법인을지대학병원

* 전북권(2)
원광대학교부속병원, 전북대학교병원

* 전남권(2)
전남대학교병원, 조선대학교병원

* 경북권(4)
경북대학교병원, 계명대학교동산병원, 대구가톨릭대학병원, 영남대학교병원

* 경남권(5)
경상대학교병원, 고신대학교복음병원, 동아대학교병원, 부산대학교병원, 인제대학교부속부산백병원

그리고, 몇가지 유의하실 사항이 있습니다.
한 질병으로 하루에 병원과 약국을 두군데 이상 갈 수도 있는데요.
먼저 병원은 공제금액이 큰 병원의 금액만(예컨대 의원은 1만원, 병원은 1만5천원 두군데면 1만5천원만)
약국은 한군데만(예컨대 약국 두군데면 8천원만) 공제하고 지급해 줍니다.

또한, 국민건강보험 적용을 받지 못하는 경우에는 
실제 내야되는 금액에서 병원(1만~2만원)과 약국(8천원)별 공제한 금액의 40% 해당액을 지급해 줍니다.
이 경우는 국민건강보험료 장기체납/해외사고/현역장병/교도소수감/요양급여 거치지 않은 경우입니다.

간혹, 진료비세부내역서 보내주시는 분들 중 병원관계자나 가족분들 경우 의료비를 감면받고 계신데요.
보상받는 건 감면전의 실비에 대해 보상해 주는 겁니다
왜냐하면, 병원의 직원 복리후생제도이기 때문에 감면받은 금액에 대해 보험사에서 보상해주는건 형평성에 어긋나죠.

보험가입전 진단받은 질병이 있다 하더라도, 가입후 5년동안 치료사실이 없을경우 보상해 드립니다.
단, 가입후 5년동안 실효되거나 계약해지가 발생하면 안되죠.
만약 실효가 되어 부활한 경우(계약을 살린 경우) 그 날부터 다시 5년이 지나야 보상된답니다.

▣ 질병통원의료비에서 보상 안하는거 살펴보기

 

질병통원의료비에서 보상안하는것이 무엇인지 살펴보겠습니다.
먼저 질병명과 분류코드로 알아보겠습니다.

1. 정신과질환 및 행동장애(F04~F99)
   - 정신과질환은 보상안되는데, 치매(F00~F03)로 인한 수술은 보상됩니다.  하지만 치매로 수술하진 않죠.

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98)
3. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 수술한 경우(O00~O99)
   - 임신/출산/유산/불임관련해서는 안됩니다.  흔히 제왕절개 수술은 안된다는 겁니다.

4. 선천성 뇌질환(Q00-Q04)
   - 선천성질환(Q00~Q99) 중에서 선천적인 뇌질환만 보상 안된다는 겁니다.

5. 비만(E66)
   - 비만으로 인한 수술은 보상 안되는데 성형으로 보기에 그렇습니다.

6. 비뇨기계 장애(N39, R32)
   - 여성분들이 요실금으로 수술하면 보상 안된다는 겁니다.  
      과거에는 요실금(N39)만 안됐는데, 현재는 상세불명의요실금(R32)도 안됩니다.
 
7. 직장, 항문관련질환(I84, K60~K62) 중 요양급여에 해당하지 않는부분
   - 흔히 치질이라고 보시면 되는데 요양급여를 거치지 않는부분은 보상 안된다는 겁니다.

그리고, 한의원이나 치과치료 받을 시 비급여 항목은 보상안됩니다.
반대로 급여(국민건강보험 적용되는 부분) 항목은 보상해 드립니다.
사실상 한의원이나 치과의 경우 비급여(국민건강보험 적용안되는 부분) 항목이 대다수여서 
보상되는 것은 미비하다고 보시면 됩니다.

또한, 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용은 보상안됩니다.
모든 의료실비 담보는 건강검진, 예방목적의 검사비용은 보상되지 않기 때문에
MRI/CT 같은 검사를 의사의 소견에 의해 시행했는데 검사결과 이상이 있으면 당연히 보상이 되며,
이상 없을 시(말그대로 정상)에는 의사소견서(의사가 임상적 추정에 의해 검사를 시행했다는 내용)가 있어야
건강검진 목적으로 검사를 받지 않았다고 증명할 수 있겠죠?

그리고, 해외 의료기관에서 발생한 의료비는 보상되지 않습니다.
일반적으로 여행갈 때 여행자보험은 대다수 가입하시기에 큰 문제는 되지 않습니다.

다음은, 아래 목적의 치료는 보상 안된다는 건데 어떤것인지 알아보겠습니다.
1. 건강검진, 예방접종, 인공유산
2. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술
    (체내,체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 비용
3. 단순한 피로 또는 권태
4. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
5. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음, 단순 포경(phimosis), 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 
    제9조 제1항에 의한 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등
나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
> 외모개선 목적이나 성형에 관련된 수술은 보상 안됩니다.
   라항에 보면 하지정맥류 수술을 성형외과에서 하면 외모개선목적으로 보는 경우가 많으니 이점 유의하세요.