[의료실비보험] '상해통원의료비' 이제는 아시겠죠? 보장성보험 / ASSET 2013. 11. 7. 12:31

상해는 다친거
질병은 아픈거

그럼...아픈것도 아니고 다친것도 아닌경우...사망하게되면?

그건 생명보험 일반사망에 해당됨

그럼 그런케이스가 뭐가있냐?

원인미상, 의료사고 등 

 

 

▣ 상해통원의료비에서 보상하는거 살펴보기

 

상해통원의료비란, 사고로 통원하여 치료시 하루에 30만원 한도로 실비 100% 보상하는 담보입니다.
단, 병원 또는 약국을 통원할 시 1년동안 180회의 횟수 제한이 있는데요.
대략, 이틀에 한번 꼴로 최대한 이용할 수 있다는 겁니다.
 

그런데, 하루에 병원과 약국별로 해당금액을 공제하고(빼고) 지급해 준다는데요.
병원은 1/2/3차 요양기관별로 1만원/1만5천원/2만원을 공제하고 약국은 8천원을 공제합니다.

병원을 1/2/3차로 나누는 기준은 1차는 의원/2차는 병원,종합병원/3차는 상급종합병원입니다.
병원간판에 의원이란 말이 들어가 있으면 1만원 공제로 보면 되고,
동네병원은 2차로 보면 되는데, 애매한 건 2/3차(1만5천원/2만원 공제)의 종합병원 구분일 텐데요.

3차 요양기관(상급종합병원)은 그 수가 적기에 아래 종합병원이 아니면 2차(1만5천원공제)라고 보시면 됩니다.
                                                                  
                                                     <3차 종합전문요양기관 지정 현황>
* 수도권 (17)
가톨릭대학교강남성모병원, 가톨릭대학교성모병원(여의도), 경희대의과대학부속병원, 고려대의대부속구로병원, 고려대의과대학부속병원(안암), 삼성생명공익재단삼성서울병원, 삼성의료재단강북삼성병원, 서울대학교병원, 서울아산병원, 순천향의대부속순천향병원, 연세대의대세브란스병원, 연세대의대영동세브란스병원, 이화여대부속목동병원, 인제대부속상계백병원, 인제대학부속백병원, 중앙대학교병원, 한양대학교병원

* 경기 서부권(5)
의료법인길의료재단길병원, 인하대학교의과대학부속병원, 순천향대학교부속부천병원, 한림대학교성심병원(평촌), 인제대학교일산백병원

* 경기 남부권(2)
분당서울대학교병원, 아주대학교병원 

* 강원권(2)
연세대학교원주의과대학원주기독병원, 한림대학부속춘천성심병원

* 충북권(1)
충북대학교병원

* 충남권(4)
단국대의과대학부속병원, 순천향대학교부속천안병원, 충남대학교병원, 학교 법인을지대학병원

* 전북권(2)
원광대학교부속병원, 전북대학교병원

* 전남권(2)
전남대학교병원, 조선대학교병원

* 경북권(4)
경북대학교병원, 계명대학교동산병원, 대구가톨릭대학병원, 영남대학교병원

* 경남권(5)
경상대학교병원, 고신대학교복음병원, 동아대학교병원, 부산대학교병원, 인제대학교부속부산백병원

그리고, 유의하실 몇가지 사항이 있습니다.
사고로 하루에 병원과 약국을 두군데 이상 갈 수도 있는데요.
먼저 병원은 공제금액이 큰 병원의 금액만(예컨대 의원은 1만원, 병원은 1만5천원 두군데면 1만5천원만)
약국은 한군데만(예컨대 약국 두군데면 8천원만) 공제하고 지급해 줍니다.

또한, 국민건강보험 적용을 받지 못하는 경우에는 
실제 내야되는 금액에서 병원(1만~2만원)과 약국(8천원)별 공제한 금액의 40% 해당액을 지급해 줍니다.
이 경우는 국민건강보험료 장기체납/해외사고/현역장병/교도소수감/요양급여 거치지 않은 경우입니다.

간혹, 진료비세부내역서 보내주시는 분들 중 병원관계자나 가족분들 경우 의료비를 감면받고 계신데요.
보상받는 건 감면전의 실비에 대해 보상해 주는 겁니다
왜냐하면, 병원의 직원 복리후생제도이기 때문에 감면받은 금액에 대해 보험사에서 보상해주는건 형평성에 어긋나죠.

▣ 상해통원의료비에서 보상 안하는거 살펴보기

 

상해통원의료비해서 보상하지 않는 몇가지를 말씀 드리겠습니다.

한의원이나 치과치료 받을 시 비급여 항목은 보상안됩니다.
반대로 급여(국민건강보험 적용되는 부분) 항목은 보상해 드립니다.
사실상 한의원이나 치과의 경우 비급여(국민건강보험 적용안되는 부분) 항목이 대다수여서 
보상되는 것은 미비하다고 보시면 됩니다.

또한, 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용은 보상안됩니다.
모든 의료실비 담보는 건강검진, 예방목적의 검사비용은 보상되지 않기 때문에
MRI/CT 같은 검사를 의사의 소견에 의해 시행했는데 검사결과 이상이 있으면 당연히 보상이 되며,
이상 없을 시(말그대로 정상)에는 의사소견서(의사가 임상적 추정에 의해 검사를 시행했다는 내용)가 있어야
건강검진 목적으로 검사를 받지 않았다고 증명할 수 있겠죠?

의치, 의수족, 의안, 안경, 보청기, 목발, 팔걸이, 보조기 같은 
진료재료의 구입 및 대체비용은 보상 안됩니다.  
만약, 치아가 손상되어 임플란트나 틀니 같은 의치로 대체해도 안된다는 겁니다.

그리고, 해외 의료기관에서 발생한 의료비는 보상되지 않습니다.
일반적으로 여행갈 때 여행자보험은 대다수 가입하시기에 큰 문제는 되지 않습니다.

직업/직무/동호회 활동목적으로 
전문등반, 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩으로 인한 사고는 보상안됩니다.

동호회 활동목적이라는 것은 주기적으로 특정 단체에 소속되어 활동하는 것을 의미하기에 이런 경우 보상안됩니다.
그럼 직업과 직무의 차이는 무엇일까요?

 

직업: 생계를 유지하기 위해 자신의 적성과 능력에 따라 일정한 기간동안 계속하여 종사하는 일 <br />직무: 직책이나 직업상에서 책임을 지고 담당하여 맡은 일<br />

다음은, 선박승무원/어부/사공/선박근무자가 선박에 탑승하여 사고가 난 경우 보상안됩니다.

끝으로, 자동차사고와 산재사고 시 각 보험으로 처리한 비용은 보상안됩니다.
혹시나 본인부담 비용이 발생했는데 국민건강보험 적용을 받지 못한다면 40% 보상됩니다.